新北市高級中等以上學校115學年度第1學期原住民學生獎學金 申請書暨領款收據 申請日期 年 月 日
申請人姓名	身分證號碼	族籍
族
戶籍地址	（必須設籍新北市6個月以上）	電話
聯絡住址	行動
就讀學校	（請寫學校全名）	科（系）別 及年級
是否領有其它政府機關或公營事業單位之獎助學金（必填，請勾選） □是 □否
前一學期成績（請用螢光筆在成績單上標出成績）	智育或學業總平均： 分
申請類別及獎學金金額(請勾選)	檢附證件及帳戶封面影本(請用A4紙張依序裝訂)
(一) 學業優秀獎學金	(前1學期有記過處分及一年級新生不得申請) □就讀公立高中職（含五專2-3年級）： 新臺幣捌仟元整。 □就讀私立高中職（含五專2-3年級）或私立大專院校：新臺幣壹萬元整。 就讀國內外研究所（第三年起不得申請）： □碩士班新臺幣壹萬伍仟元整； □博士班新臺幣貳萬元整。	□前學年度第2學期成績單正本（若為影本請加蓋「學校承辦人職章」和「與正本相符」章)。 □前學年度第2學期獎懲紀錄(或證明)（若為影本請加蓋「學校承辦人職章」和「與正本相符」章）。 □區公所核發之低收入戶證明(無此身分則免附）。 □戶口名簿影本。 □郵局帳戶封面影本。
(二)升學獎學金	(就讀各類附設進修學校不得申請) □考取本市公私立高中職（含五專）：新臺幣參仟元整。 □考取非本市公私立高中職（含五專）：新臺幣壹仟元整。 □考取公私立大專院校：新臺幣伍仟元整。	□學生證影本(須有115學年度第1學期註冊章)或在學證明。 □戶口名簿影本。 □郵局帳戶封面影本。
郵局帳戶資料(請勾選)
1.□學生本人郵局帳戶【請附郵局帳戶封面影本】 郵局局號（7碼）： 帳號（7碼）： 2.□親屬的郵局帳戶【帳戶非學生本人，請附親屬郵局帳戶封面影本和親屬身分證正、反面影本】 親屬姓名： 身分證字號： 郵局局號（7碼）： 帳號（7碼）： 該親屬與學生關係： □父子（女） □母子（女） □其他，請說明： 具請人（學生本人）簽名或蓋章：
就讀學校初審	學校承辦人核章： 聯絡電話含分機： (請蓋職章)
本府教育局覆審	□合格 □不合格，原因：

備註：1.檢附證件請以A4格式影印，並依順序裝訂，且一律不退件。

2.受理單位：115年9月30日前寄至本市樹林高中教務處(23860新北市樹林區中華路8號)，逾期或檢附文件不齊全不予受理。